إصابة الضفيرة العصبية العضدية عند حديثي الولادة

12-15-2012, 06:41 PM

الطرف العلوي عند حديثي الولادة)

تاريخ هذا المرض

تم اكتشاف هذا الأصابة لأول مرة عام 1764 من قبل الطبيب سميالي Smellie ، حيث تم اكتشاف حالة مولود يعاني من عدم تحريك كلا الذراعين نتيجة صعوبة وتعسر في الولادة.

في عام 1872 قام الطبيب دوشين Duchenne بوصف 4 حالات من الشلل حدثت نتيجة صعوبة ولادة نتيجة استخدام الملقط لولادة الاطفال وتبين ان سببها قطع في جذر العصب.

وكان دوشين أول من قام بتسمية هذه الحالات بالشلل الولادي،و قد وصف الطبيب إرب Erb شلل الجذور العليا عند البالغين عام 1874.

مم تتكون الضفيرة؟

تتكون الضفيرة من خمس جذور عصبية تخرج من النخاع الشوكي في الرقبة على الناحيتين اليمنى واليسرى، وهذه الجذور تتحد فيما بينها وتمر خلف عظم الترقوة إلى منطقة الأبط مكونة في النهاية الأعصاب الرئيسية التي تغذي الكتف، والعضد والمرفق والساعد واليد، بحيث يخرج منها في النهاية خمس أعصاب.

أسباب الشلل عند حديثي الولادة:

أسباب خلقية بحيث عدم تكون كامل اعصاب الرقبة وهذا نادر جداً.
اصابة للنخاع الشوكي اثناء الولادة والتي قد تتسبب بنقص تروية للنخاع الشوكي كما وصفه توماس Thomas، او أسباب تتعلق بأصابة جذر العصب كما وصف دوشين.
الضغط على اعصاب الرقبة فوق الضلع الأول كما وصف والتن و بلات.
أسباب ثانوية مثل: تمزق محفظة مفصل الكتف أوانفصال مركز نمو عظم العضد.
عوامل الولادة المساعدة في حدوث الأصابة: وهذه اكثر الاسباب حدوثاً

1- في حالة نزول الطفل بالرأس عند الولادة:

في حالة ولادة طفل وزنه أكثر من 4 كيلو غرام (هذا يحصل احياناً عند الامهات التي تعاني من السكري) عادة يسبب عسر في الولادة بحيث يصعب نزول الكتف وانحباسه خلف الارتفاق العاني للحوض، في هذه الحالة قد يلجأ الطبيب الى استخدام الملقط أو الشد المفرط والإنحناء الجانبي للرقبة، كل هذه العوامل تسبب شد ومط في الضفيرة العصبية في الرقبة اثناء سحب الجنين عند الولادة، بحيث يحدث تمزق في الاعصاب التي تغذي الطرف العلوي.

2- في حالة نزول الطفل عند الولادة بالمقعدة:

عادة المواليد يكونون صغار الوزن عند الولادة ، والأصابة تحدث في حالة استخراج الرأس والجزء الأخير الذي قد يسبب استطالة النخاع الشوكي داخل قناة النخاع الثابتة مما يسبب تمزق في الاعصاب التي تغذي الطرف العلوي.

3- الضغط الغير الطبيعي على الأعصاب داخل الرحم نتيجة قلة السائل حول الجنين.

نسبة حدوث حالات الشلل:

حالات الشلل تصيب 4 لكل 1000 في البلدان ذات الرعاية الطبية الفقيرة،

0.1-0.3 لكل 1000 في البلدان ذات الرعاية الطبية الجيدة.

الأعراض السريرية: حركة الطرف العلوي قليلة او ضعيفة مقارنة بالطرف العلوي الأخر مع امكانية تحريك الطرف في كافة الاتجاهات من قبل الطبيب.

عند معاينة طفل وزنه كبير بعد ولادة صعبة، ويكون الطرف العلوي رخو ومتدلي يجب أن نتذكر شلل الولادة مع ملاحظة عدم وجود كسر( في الترقوة، او العضد، او انفصال مركز النمو في رأس العضد ) او الإصابات الموضعية للطرف العلوي.

وتعتمد الاعراض على نوع الشلل في جذور الضفيرة العصبية

أنواع الشلل:

1. شلل الجذور العلوية: يكون الذراع في حالة دوران داخلي والساعد ملفوف للأسفل وراحة اليد متجه للخلف.

وفي الغالب تحصل هذه الأصابة في حالة نزول الطفل بالمقعدة

2. الشلل الكامل للجذور: هو عندما تكون الذراع بأكملها متدلية واصابع اليد منقبضة، مع عدم الإستجابة لأي ردة فعل، ويكون هناك ضعف حركي وتدلي بشكل كبير.

في هذه المرحلة يجب إجراء أشعة سينيه للكتف والترقوة.

ويجب فحص وتقييم حالة المريض بعد أسبوع

وفي الأسبوع الثالث يتم إجراء فحص وتقييم آخر واذا تبين ان الحالة:

1- شلل في الجذور العصبية العلوية فقط : يجب إجراء العلاج الطبيعي المناسب وليس هناك حاجة لأي جهاز والشفاء التلقائي قد يحدث خلال 3 شهور و يصل إلى 93٪ من حالات بحلول عمر 4 أشهر.

2- الشلل التام في كافة الجذور العصبية : في هذه الحالات يكون هناك قطع واصابة كاملة للأعصاب وهذه الحالات بحاجة الى تدخل جراحي في الشهر الثالث او الرابع، لأنها لا تشفى لوحدها.

في نهاية الشهر الثالث يتم اتخاذ القرار النهائي بإجراء العملية أو عدم إجراءها.

ماهي انواع الأصابة في جذور الاعصاب؟

أ- قطع كامل للظفيرة من النخاع الشوكي

ب- قطع كامل لجذر العصب بعد خروجه من النخاع الشوكي

ج- قطع جزئي للجدز بعد خروجه من النخاع الشوكي

د- مط الجذر بعد خروجه من النخاع الشوكي

ماهي علامات الشفاء التلقائي؟

1. في نهاية الشهر الأول

إذا كان هناك بعض التقلصات في عضلات الكتف والذراع عند الشهر الثاني من المتوقع الشفاء الكامل.

2. في الشهر الثالث

إذا لم يكن هناك تقلص في عضلات الكتف والذراع ، فمن غير المرجح ان يكون هناك شفاء تام.

متى يتم اللجوء الى إجراء عملية جراحية بعد الشهر الثالث؟

عدم عودة عضلة الذراع الى الحالة الطبيعية في نهاية الشهر الثالث.
الذراع لا يتحرك.
استمرار شلل عصب الحجاب الحاجز.
وجود متلازمة هورنر في العين.
اضطراب في الاحساس في الطرف العلوي.
وجود شلل كامل في الطرف العلوي حتى بعد سنتين.

الإجراء الجراحي:

يتم عملية استكشاف لمكان أصابة الأعصاب ويمكن اجراء تحرير لها او خياطتها اوعمل رقعة عصبية بأخذ جزء من العصب الحسي في الساق ويتم وضعه كرقعة على شكل كيبل بحيث يتم تثبيتها بصمغ خاص مصنوع من مادة الليفين.

علماً ان اقل من 5% من المرضى يحتاجون الى هذا الاجراء

أما إذا تبين أن الأعصاب المغذية للطرف العلوي قد تم خلعها من الرقبة ففي هذه الحالة نحن نحتاج إلى أخذ العصب المساعد رقم (11) أو العصب المغذي لعضلة الصدر الكبرى أو عصب ما بين الضلوع ونقله إلى أحد الأعصاب الرئيسية للطرف العلوي وبشكل عام عندما يتم عملية الإستكشاف لمكان الإصابة في الأعصاب المغذية للطرف العلوي يتم عمل مايلي:

إذا كانت جذور الاعصاب تستجيب للتنبيه فيتم عمل تحرير الأعصاب وما حولها.
إذا كانت الأعصاب مقطوعة وبجانب بعضها يتم عمل خياطة لها.
إذا وجد فراغ بين الأعصاب يتم زراعة أعصاب من الساق على شكل رقعة كيبل تثبت بصمغ خاص.
إذا كان لايمكن إجراء أي من الحالات السابقة يتم نقل عصب من أعصاب الصدر إلى أحد الأعصاب الرئيسية.

من المفروض على عمر 3 أسابيع من الولادة يتم تصنيف حالات إصابة الضفيرة العصبية وتقسم إلى:

1- المجموعة الأولى: (شلل دوشين وإرب ) وفي هذه الحالة يكون الشلل في العضلات التي تعمل على دوران الكتف والتي تعمل على ثني المرفق والتي تساعد على الإستلقاء في الساعد بالإضافة إلى شلل في العضلات الرافعة للرسغ مع العلم أن أصابع اليد والعضلات القابضة للرسغ وعضلات اليد سليمة.

عادة هذا النوع يصيب الجذر الخامس والسادس العنقي.

ويجب ملاحظة ان الشفاء التلقائي في العادة يحصل على عمر 3-4 شهور بحيث يعود الطرف العلوي بشكل طبيعي من ناحية الحركة في أكثر من 93% من الحالات.

2- المجموعة الثانية: هي نفس المجموعة الأولى، ولكن يكون هناك ضعف في فرد المرفق بسبب إصابة الجذر السابع العنقي بشكل جزئي بالاضافة للخامس والسادس.

في العادة لا يكون هناك شفاء تام في نهاية الشهر الأول، وهذه الحالات تؤدي إلى دوران داخلي في الطرف العلوي مع تيبس في عضلات الكتف ويفضل إجراء تدخل جراحي لهذه الحالات من عمر 6-12 شهور.

3- المجموعة الثالثة:

في هذه المجموعة الطرف العلوي بالكامل متدلي ورخو عند الولادة، ولا يوجد هناك انثاء في المرفق، مع وجود ضعف في الرسغ ويلاحظ أن الأصابع منكمشة مع بعضها البعض.

وفي هذه الحالة يكون كل جذور العنق من الخامس حتى الجذر الثامن بالإضافة إلى الصدري الأول مصابة، لكن في العادة تكون الأصابة شديدة جداً في الجذر الخامس حتى السابع وخفيفة في جذر العنق الثامن والصدري الأول.

4- المجموعة الرابعة:

في هذه المجموعة يكون هناك شلل كامل للطرف العلوي لغاية عمر 8 شهور ولايوجد حركة في أصابع اليد وهذا يدل على إصابة جميع جذور العنق كاملة وبدرجة شديدة.

وللعلم المجموعة الثالثة والرابعة بحاجة إلى تدخل جراحي على عمر 3 شهور وبداية الشهر الرابع مع ملاحظة إذا كان هناك إصابة في عين الطفل (متلازمة هورنر) يفضل التدخل الجراحي في الشهر الثاني ويجب أن نتذكر إعادة تخطيط العضلات والأعصاب في هذه الحالات قبل العملية الجراحية وكذلك إجراء صورة رنين مغناطيسي للرقبة.

ماهي النتائج المحتملة لإصابة الضفيرة العصبية؟:

إذا حصل رجوع في العضلة الكتف و العضلة ذات الراسين إلى عمر شهر إلى شهرين فيفترض أن يحدث شفاء تلقائي، ولا يستدعي التدخل الجراحي.
إذا حصل رجوع لعضلة الكتف وعضلة ذات الرأسين على عمر 3-4 شهور فالنتيجة معقولة ولا ينصح بالتدخل الجراحي وتبين أن 70% منهم يشفون بالكامل على عمر 5 سنوات.
إذا لم يحصل رجوع للعضلات على عمر 3-4 شهور فالنتيجة سيئة جداً ومنها يتم التدخل الجراحي، وتبين أن 5% منهم فقط يشفون بشكل تلقائي على عمر 5 سنوات بدون جراحة.

لقد تبين أن الحالات التي يتم فيها إجراء رقعة عصبية على عمر 4-5 شهور يحصل لهم تحسن بنسبة 90%.

ما هي الطرق العلمية المتبعة للتعامل مع حالة طفل يعاني من إصابة الضفيرة العصبية العضدية عند الولادة:

1. إذا كان هناك إصابة في الجذر الخامس والسادس يتم مايلي:

1) راحة تامة للطرف العلوي.

2) تقييم حالة الطفل بعد يومين وبعد أسبوع وبعد 3 أسابيع ثم يتم البدا بالعلاج الطبيعي مع عمل متابعة للجذع الطبيعي.

في الشهر الأول: إذا كان حصل شفاء تلقائي الطفل بحاجة إلى متابعة وتكملة العلاج الطبيعي لعمر 6-8 شهور، أما إذا لم يتم الشفاء التلقائي فيجب عمل صورة للكتف.

في الشهر الثاني: إذا حصل شفاء تلقائي يجب تكملة العلاج الطبيعي في حين إن لم يتم الشفاء يجب إجراء تخطيط للعضلات والأعصاب مع عمل علاج طبيعي.

في الشهر الثالث: إذا حصل شفاء يجب تكملة العلاج الطبيعي لغاية 6-8 شهور ويجب ملاحظة ان الشفاء تتم معرفته بوظيفة المرفق إي أن الطفل قادر على على ثني المرفق ، وإذا تبين أنه لا يوجد شفاء تلقائي يجب عمل تخطيط للأعصاب والعضلات مع عمل صور رنين مغناطيسي ،ومن ثم وضع الخطط لإجراء العملية الجراحية ما بين عمر 4-5 شهور.

2. إذا كان هناك شلل كامل في الطرف العلوي عند الولادة أي أن إصابة كل الجذور

في هذه الحالة إذا كان يوجد متلازمة هورنر يجب إجراء عملية جراحية في الشهر الثاني، وإذا كان لايوجد متلازمة هورنر يجب إجراء العملية في الشهر الثالث.

ما هي التشوهات التي تحدث متأخرة في حالات إصابة الطرف العلوي؟

دوران داخلي في الطرف العلوي: وهذا يحتاج إلى تطويل العضلة تحت اللوحة مع نقل الأوتار من الأمام إلى الخلف على قمة عظم العضد الخلفية.
إذا كان مفصل الكتف غير منتظم ففي هذه الحالة يتم عمل شق في الطرف العلوي لعظم العضد إدارته للخارج مع تثبيته بصفيحة معدنية وبراغي.
إذا كان الكتف مخلوع بحاجة إلى عملية جراحية لإرجاع الخلع.

وهناك العديد من الطرق الجراحية منها نقل الأوتار أو تغيير إتجاه الاوتار أو عمليات تتم على العظام من أجل مساعدة هؤلاء المرضى على التغلب على النتائج التي حدثت بسبب إصابة الضفيرة العضدية، وهذه الطرق الجراحية تساعد على تحسين وظيفة الكتف والطرف العلوي بنسبة 95%.