بسم الله الرحمن الرحيم
جا دوري للرد .... بعدوا عني جميعا ..... اولا ارحب بك اختي العزيزة في قسم الطب والصحة من المنتدى ....... ما اطول عليك ..... حقيقة سؤالك ماهو واضح ..... بمعنى ان الطبيب يدرس الحالة المرضية باختلاف عن الممرض فهل انت طبيبة المستقبل او ممرضة المستقبل على العموم هذا شرح مبسط لأهم الاشياء المطلوبة عن حالة المريض.

بسم الله الرحمن الرحيم

أولا

أخذ الاذن من المريض :


السلام عليكم


معك .......... تسمحلي آخذ من وقتك واسألك بعض الأسئلة

^^^


أذا نبدأ بالاذن من المريض

ثانيا :

المريض وافق وقال ايوا تفضل


شي جميل اني اقوله ي عم وش اسم اكبر أولادك يقولك مثلا محمد تصير تناديه ابو محمد طول الهستوري وبكذا تكون اقرب له ويجاوبك افضل ...


طيب ثالثا


Personal data


Mohammed , 37yrs old , Saudi male , married , living in Riyadh & working as an engineer



^^^



لا حظوا انها مركزة وواضحة ومو كل شوي اقول HE is خلاص فاصلة بين كل شي اقولها بسرعة وثقة قدام الدكتور ..



تمام ؟



رابعا :


C.C


Cheif Complain


ي بو احمد وش جابك المستشفى

والله رجولي متورمة واحس بتعب



^^^


خلاص تجي تكتبه كسبب رئيسي !



لا غلط



اساله



فيه شي ثاني


والله عندي دوخة



^^^^



لا توقف فيه شي ثاني



والله عندي الم بالصدر




^^^



لا توقف فيه شي ثاني


لا خلاص




الحين تجي وظيفتك وتعرف بالضبط وش هو السبب الرئيسي تجي وتساله



ي بو محمد انت اللي قومك يومها وخلاك تطلع من بيتك الدوخة أو الألم أو تورم الرجلين اللي خلاك تجي الاسعاف


جاوبك وقال الألم


^^^^


فصار هو عنده مشاكل كثيرة بس هذا السبب الرئيسي





C.C : Mohammed came with a cheif complain of chest pain since 12/10/1430 & he was adimetted to KKUH - ER department 3 days ago



^^^


يعني


وش جابك المستشفى ونظل نساله فيه شي ثاني حتى نعرف بالضبط وش جابه



بعدين متى جيت


بعدين انت جاي للاسعاف او محول من العيادات ومتى جيت


العيادات : OPC اختصارا ل OUt patient care





ولا تنسى ان ال cheif complain م تحط فيه مصطلح طبي مثلا لو ثلك اشتكي من ضيق بالتنفس


م تكتب dysnea تكتب difficulty in breathing


وقالك دم بالبول م تكتب hematuria تكتب blood in urine



AS THE PATIENT WORD








OK ?








خامسا


HPI

History of presenting illness






عرفتوا انه السبب الرئيسي هو الم الصدر فأول شي تفصل فيه هو الم الصدر تمسكه وتقعد تفصل فيه باسئلة الألم تحفظوها صم



Onset (how did the pain first start - suddenly, gradually? What were you doing?)
Main site of pain
Radiation (does the pain move or spread anywhere? If so, where?)
Character of pain (sharp, dull, burning, throbbing, aching, lancinating etc)
Severity of pain (mild, moderate, severe, worst pain imaginable)
Duration of pain episodes (minutes, hours, days, weeks, months)
Frequency of pain episodes (once, twice, three times … per … hour, day, week, month)
Special times of occurrence
Aggravating factors
Relieving factors
Associated symptoms




وين الألم ي ابو محمد


بيسار الصدر




بدا معاك فجأة أو من زمان وهو عندك



لا فجأة من اسبوعين فجأة حسيت بالم




يوم بدا معك لليوم تحس الألم يزيد أو يخف




لا يزيد والله




طيب الالم قوي



ايوا قوي



^^^


مقياس القوة يختلف من شخص لآخر عشان كذا دائما نربطها بال Daily activity & sleep pattern



ي أبو محمد أثر على يومك تروح وتجي مثل اول



لا م اقدر اتحرك الا مسافة قصيرة



طيب نومك


اي حتى النوم اصحى احيانا







الالم مستمر او متقطع يجي ويروح ؟


متقطع






طيب ي ابو محمد لما يجيك الالم كم يستمر حتى يروح


يظل 5 دقايق ويروح



طيب فيه شي تحسه يزود الالم المشي مثلا


اي يزوده المشي



فيه شي ثاني يزوده ؟


اي اذا ثنيت ظهري




فيه شي ثاني ؟



لا




طيب فيه شي يخففه مثل اذا ارتحت وقعدت ؟


اي



فيه شي ثاني ؟



لا





هذا الالم يروح لمكان ثاني ي بو محمد ؟


لا










حتى فوق الذراع ؟


اي الا من هالناحية يوجعني بعد





طيب تحس مع الالم بضيق بالتنفس ؟

لا




كم مرة يجيك الالم تقريبا باليوم ؟


5 مرات




طيب كيف تحسه مثل طعنات سكين مثلا أو مثل حرقات أو مثل شي ثقيل فوق صدرك أو مثل شي يمسك القلب بقوة


اي مثل طعنات سكين





خلصت



تسأل نفسك الحين وتراجع نفسك هل انا م نسيت ولا شي ؟



خليك هادي ولا تتوتر ابدا شوي شوي ولا تستعجل ودائما اسال نفسك ي ترا نقصت شي م سألته ؟




Mohammed complains of left sided Chest , sudden in onset & increases gradually by time , stapping in nature , intermittent , 5 min duration for every attack , aggrevated by walking & forward position , Relieved by rest &, radiated to the madial side of the arm & Not associated with difficulty in breathing >





انت الحين خلصت الألم


اسال المريض اوصفلي اياه كيف تحس فيه مثلا عشان تضيف عبارة جمالية للهستوري وتقول مثلا



The pt said ( I feel choking with the pain )



فانت قاعد تدخل جمل بحروف المريض وجمله للهستوري وهذا بقمة الروعة





الحين انت خلصت السبب الريسي اللي جابه المستشفى ( يعني الصندوق الكبير )


تجي تروح للصندوق الصغير


تساله فيه شي ثاني غير الألم ؟



قالك اي تورم الاقدام




Ankle oedema


لازم تساله بالرجلين او برجل وحده وتحدد يمين او يسار





وبعدها تقوله فيه شي ثاني



قلك دوخة


diziness



متى بدت



3 ايام



فيه شي ثاني




لا





الحين انت خلصت الصندوق الثاني




نروح للصندوق الثالث


نسال عن كل الاشياء المتعلقة بالقلب بما ان الحالة قلب



فاسأل عن التالي



orthopnea


م اقدر انسدح ع ظهري لازم اجلس او يحطون وسادات كثيرة ترفعني بوضعية جلوس حتى اقدر انام




PND



paroxysmal nocturnal dysnea


احس بكتمة تصحيني من النوم واحس اني ادور وابحث عن هوا





palpitation


خفقان القلب


من متى

منتظم او لا

يجيك مع الالم او لحاله



syncope


تحس ان الالم يخليك تغيب عن الوعي شوي من قوة الالم ؟


diziness



intermittent claudication


وجع في بطن الساق




fatigue



انهاك




وجع المفاصل


يمكن صرله rhaumatic fever وهو صغير وضربت عنده الصمامات الحين غاساله لو صارتله حمى قوية وهو صغير ووصفوله جرعات ياخذها من وهو صغير ..



واحط اللي يجاوب فيها اي عندي سوا واللي يجاوب لا سوا حتى يكون الهستوري مرتب




Mohammed complaining of PND 6 days ago & he said ( I seek for air & it walks me from sleep )


He is complaining also from intermittent claudication from 1 year ago , dizziness 3 days ago & bilateral Ankle oedema 5 days ago



He is complaining of palpitation that start with the pain & end with it from 5 days ago & it is irregular .



الحين احط ال NO سوا



No syncope , no fatigue , No orthopnea , No joint pain



بعدها اسأل عن ال



Fever , night sweating , weight loss



No fever , no night sweating , No weight loss



فقدان الوزن لو عنده احددها مثلا كلم كيلو وبكم اسبوع ( 5 كيلو باسيوعين )






بع


واناقش الاشياء الخطيرة اللي لها علاقة بامراض القلب او تاثر عليه



التدخين

الاسبرين



He is a smoker 10 yrs ago , 2 packet daily & every packet with a 20 ciggarate


He is on NSAID from 2 yrs ago till now






الحين اروح للصندوق الصغير مرة واسال عن الامراض المزمنة



DM , HT , cholesterol , asthma



مريضنا قال معاه سكر بس وسالناه متى جاه قال وهو عمره 40 سنة سالناه من متى قال من 3 سنوات



He is known to have DM type 2 \3 years ago









الحين خلصنا ال HPI





يعني جد نصيحة تظم نفسك بهالطريقة



ناقش بالاول السبب الرئيسي ثم الاسباب الأخرى بالتفصيل الممل ثم مر على كل الاشياء الخاصة بالقلب وذكرناها ثم الحمى والتعرق ونقصان الوزن ثم المخاطر العامة لمرضى القلب ثم الامراض المزمنة














الحين نبدأ بال




PAst medical past surgical history



لازم اذكر العملية ومنى متى وكيف وضعه بعدها


واساله لو سوا عملية نقل دم وكم unit




Appendectomy 3 years ago & the recovery was good


he has no Blood transfusion










نروح ل



Drug history


واطلب منه ادويته لو م كانت عنده ولا يتذكرها اذكر بس وش قال لي بس لازم ابين للدكتور اني سالته وهو اللي م كانت عنده



ابو محمد كان ياخذ دواء اسمه



probranolol 10 mg 2 tablets daily





Social history

Mohammed is married , doing exercise 2 h per week , he has no travel history , no alcohol drinks , No sexual contact , no herbal medication , no drug abuse



الهربل معناها الادوية الشعبية


و drug abuse معناها مثلا ياخذ دوا بجرعات مفرطة او ياخذ ابر بجرعات مفرطة



واساله اذا يتعاطى القات




ولما اساله عن الكحول لازم افهمه انها اسئلة روتينية نسالها لجميع المرضى ولا تستحي بس تعامل مع المريض بادب واحترام ومعي طلاب من دفعتكم رحنا سوا وسالناه وكان مدمن على الكحول وعلى علاقات خارجية فما حد يستحي من السؤال لانه ضروري ..


اختي العزيزة هذا رد وتوضيح سريع مع عدم علمي بتخصصك او ما تريدين على وجه الخصوص وهذه المعلومات لاخذ التاريخ المرضي للمريض عن طريق الاطباء اذا اردت توضيح اكثر اتمنى ان ترسلي لي رسالة بالمطلوب بالظبط ونحن في خدمة الجميع ولا انسى ان اشكر الجميع على اهتمامهم وتعاونه
وخاصة علي سلمان ومشاعر خجولة اللي اعتقد انهم مارح يفهمون ما اكتب لان ثقافتهم اسكتلندية

DR.ROMEO